Стоматология на Народного ополчения

    м. Октябрьское поле
    ул. Народного Ополчения, д.23 к. 3

    8 (495) 947-02-70
    8 (495) 947-02-31
    8 (925) 585-65-74

    Заказать звонок
    Главная » Новости » Апексфиксация у постоянных зубов с девитализированной пульпой (Сообщение о клинических случаях)

    Апексфиксация у постоянных зубов с девитализированной пульпой (Сообщение о клинических случаях)

    • Е.В. ЖДАНОВ, к.м.н., гл. врач, Р.Т. МАНЕВИЧ, врач-терапевт, В.М. ГЛУХОВА, врач-терапевт, А.С. КАЛИНЧУК, врач-интерн Стоматологическая клиника «Домодент»

    В статье описаны клинические случаи апексфиксации у передних постоянных зубов верхней челюсти с несформированной верхушкой корня.

     

    ВВЕДЕНИЕ

    Лечение постоянных зубов с несформированным корнем всегда является сложной задачей для стоматолога. Это связано со сложной анатомией несформированного корня, когда апикальная часть имеет форму раструба. Основным принципом лечения зубов с несформированной верхушкой корня является максимально длительное сохранение витальности пульпы до завершения процесса образования верхушки корня [1, 2]. Наиболее частой причиной поражения пульпы таких зубов является травма. Однако не все пациенты обращаются к стоматологу сразу после травмы зубов, поэтому в некоторых случаях происходит девитализация пульпы с последующим развитием периодонтита. Методики апикальной хирургии, предложенные для лечения девитализированных зубов, травматичны, при их проведении существует вероятность разлома тонких стенок корня во время ретроградного пломбирования, а также ухудшается соотношение корень/коронка после резекции верхушки корня [1].

    Одну из консервативных методик называют апексфиксацией. Метод заключается в стимулировании образования минерализованной ткани в области верхушки корня, что ведет к закрытию апекса, и последующим пломбированием гуттаперчей [3]. В статье описаны клинические случаи использования метода апексфиксации при лечении зубов с девитализированной пульпой.

    Случай 1

    В 2000 году на прием обратилась пациентка В., 13 лет, с жалобами на боли в 11 при накусывании. Со слов больной, несколько лет назад была травма 11. При осмотре обнаружен отлом корон-ковой части 11 по 2-му классу (по Ellis) (рис. 1). Цвет зуба изме Рис. 1. Виды переломов коронки зуба по Ellis (из книги F.S. Weine Endodontic Terapy) нен, перкуторная проба положительная. Осмотр переходной складки выявил наличие свищевого хода с гнойным отделяемым. На прицельной рентгенограмме — разрежение костной ткани с нечеткими границами в периапикальной зоне, верхушка корня не сформирована (рис. 2). Установлен диагноз: обострение хронического периодонтита зуба 11.

    Протокол лечения

    Первое посещение

    С целью дренирования периапикального абсцесса раскрыта полость зуба и проведена первичная инструментальная обработка. Из корневого канала выделилось небольшое количество кровянисто-гнойного экссудата. В открытом состоянии 11 был оставлен до стихания воспалительных явлений (в течение 4-х дней).

    Второе посещение

    При обследовании перкуторная реакция зуба 11 отрицательная, выделения из канала отсутствовали. После определения рабочей длины проведена механическая обработка корневого канала ручными файлами по методу краундаун под ванночками с 3% гипохлоридом натрия. Добиться полного высушивания корневого канала не удалось. Было принято решение запломбировать корневой канал Каласептом до апикального расширения. В качестве временной пломбы использовали композиционный материал химического отверждения. Назначено повторное посещение через 2 недели.

    Третье посещение

    После удаления корневой пломбы и повторной механической обработки кор- невого канала при последующем высушивании удалось добиться адекватной сухости стенок корневого канала. Проведено повторное пломбирование Каласеп-том (рис. 3).

    Четвертое посещение

    Через 1 месяц пациентка жалоб не предъявляла. При осмотре выявлено полное закрытие свищевого хода, перкуторная реакция отрицательная. После удаления корневой пломбы проведено аккуратное зондирование апикальной части корневого канала и зафиксирован симптом «положительного стопа». Так как на рентгенограмме не отмечалось признаков завершения процесса апексфикса-ции, то корневой канал повторно запломбирован Каласептом.

    Пятое посещение

    Через 4,5 месяца после начала лечения на рентгенограмме определяется завершение апексфиксации 11 зуба 1 типа по Frank (рис. 4). Временная корневая пломоа удалена, и проведено пломбирование корневого канала методом латеральной конденсации (рис. 5). На контрольной рентгенограмме через 5,5 лет после начала лечения периапи-кальные изменения не обнаружены, костная ткань вокруг корня имеет ячеистое строение. Герметичность верхушки зуба 11 нарушена в связи с рассасыванием силера в корневом канале (рис. 6). На основании данных рентгеноло­гического исследования принято решение провести ревизию корневого канала с последующим пломбированием методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи и восстановление коронковой части зуба 11с применением культевой штифтовой вкладки и коронки.

    Случай 2

    Пациент М.. 13 лет, обратился в клинику через 1 год после травмы 21 зуба. При осмотре 21 зуб изменен в цвете, перкуторная реакция отрицательная, холодовой тест отрицательный. На рентгенограмме расширение периодонтальной щели зуба 21, верхушка корня не сформирована (рис. 7).
    Диагноз: хронический периодонтит зуба 21.

    Протокол лечения

    Первое посещение

    Проведено раскрытие полости зуба, механическая обработка корневого канала под ванночками с 3% гипохло-ридом натрия. Зуб 21 временно запломбирован Каласептом, и корневой канал герметично закрыт временной пломбой из композиционного материала химического отверждения.

    Второе посещение

    Пациент жалоб не предъявлял. Через 3 месяца после временного пломбирования при ревизии корневого канала определяется симптом «положительного стопа» у верхушки. Рентгенологически определяется неполное закрытие апекса корня, поэтому проведено повторное пломбирование Каласептом еще на 3 месяца.

    Третье посещение

    Рентгенологическое исследование через 6 месяцев после начала лечения показало на завершение процесса апексфиксации 3 типа по Frank. Временная пломба удалена из корневого канала, проведено окончательное пломбирование методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи (рис. 8). Контрольный рентгенологический снимок через 3 месяца после завершения лечения показал стабильность корневой пломбы и формирова- ние ячеистой структуры костной ткани вокруг сформированного апекса (рис. 9).

    Случай 3

    Пациент Я., 12 лет, обратился в клинику с жалобами на изменение цвета зубов И, 21. В анамнезе спортивная травма зубов
    несколько лет назад. При осмотре цвет коронок зубов 11 и 21 темносерый, пальпация переходной складки безболезненная, перкуторная реакция отрицательная, холодовой тест отрицательный. На рентгенограмме расширение периодонтальной щели зубов 11 и 21, верхушки корней не сформированы. Диагноз: хронический периодонтит зуба 11 и 21.

    Протокол лечения

    В первое посещение проведено раскрытие полости зуба, механическая обработка корневых каналов на рабочую длину методом краундаун под ванночками с гипохлоридом натрия. После высушивания проведено пломби­рование корневых каналов зубов 11 и 21 ProRoot. На рентгенограмме видно, что часть пломбировочного материала выведена за верхушку (рис. 10). Для герметизации корневого канала исполь­зовали композиционный мате- риал химического отверждения. В течение недели после лечения перкуторная реакция зубов 11 и 21 была положительной. При повторном осмотре через 3 месяца после лечения пациент жалоб не предъявлял. На контрольной рентгенограмме отмечено завершение апексфиксации по типу 3 в зубе 11 и по типу 4 в зубе 21. Наблюдалась стабильность объема материала, выведенного за пределы корневых каналов. После удаления корневой пломбы проведено окончательное пломбирование корневых каналов зубов 11 и 21 методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи (рис. 11,12).

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Впервые методика апексфиксации была предложена J.H. Kaiser в 1964 году и в дальнейшем популяризована работами A.L. Frank [2]. Последний выделяет 4 типа апексфиксации: 1. закрытие верхушки корня нормальной формы; 2. закрытие верхушки корня куполообразной формы, в то время как канал остается в форме раструба; 3. отсутствие рентгенологических изменений при наличии симптома «положительного стопа»; 4. наличие симптома «положительного стопа» и рентгенологически определяемого барьера в области анатомической верхушки. Зависимости вида апексфиксации от метода лечения, количества посещений, этиологического фактора нами не выявлено. Вопрос о выведении временного пломбировочного материала за верхушку корня остается спор­ным, и однозначного мнения по этому вопросу в литературе пока не существует. Наша статистика указывает на появление положительной перкуссионной пробы при выведении как Кала-септа, так и ProRoot за пределы корневого канала, однако в последствии этот симптом исчезает. Рентгенологических различий в отдаленные сроки при временном пломбировании корневого канала до апикального расширения и при выведении материала за его пределы нами не обнаружено. Замечена зависимость количества посещений от стадии воспали тельного процесса в апикальной части до начала лечения. Острое воспаление в периапикальных тканях приводит к увеличению количества посещений на 1-2. Недостатком метода можно считать техническую сложность при подготовке корневого канала и вероятность перелома зуба в отдаленные сроки из-за истончения стенок корневого канала в результате его неполного формирования. Несмотря на недостатки, метод апексфиксации является более предпочтительным при лечении постоянных зубов с несформированной верхушкой корня. Мы рекомендуем использовать его при невозможности сохранить витальной корневую пульпу у постоянных зубов с несформированной верхушкой или в случаях развития периодонти­та таких зубов.

     

    ЛИТЕРАТУРА

    Коэн Стивен, Берне Ричард. Эн-додонтия. Перевод с английского О.А. Шульги и А.Б. Куадже. — СПб.: Мосби. -2000.
    Weine Franklin S. Endodontic Terapy. — Fifth edition. — Mosby. — 1996.
    Соловьева A.M., Овсепян А.П., Афанасьева У.В. Новая техника формированиям искусственного апикального барьера с применением минерального триоксидного агрегата // Эндодонтия today. — 2003. — Т. 4 — № 3-4. — С. 53-58.
     

    Клиника в Хорошево-Мневники
     

     
    Адрес: Москва, м. Октябрьское поле, ул. Народного Ополчения, д.23 к. 3
    Телефон: 8 (495) 947-02-70, 8 (495) 947-02-31, 8 (925) 585-65-74